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董守萍、周锦泉医疗损害责任纠纷二审民事判决书

相关法条

《侵权责任法》A190513T0;《司法鉴定程序通则》A84775T0;《中华人民共和国民法通则》A193600T0;《医疗事故处理条例》A191098T0;《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》A190799T0;《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》A191416T0;《中华人民共和国民事诉讼法》A252019T0;《司法鉴定程序通则》第十五条A84775T15;《中华人民共和国民法通则》第一百零六条A193600T106;《医疗事故处理条例》第十八条A191098T18;《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条A190799T28;《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条A190799T19;《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条A190799T22;《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条A190799T23;《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条A190799T27;《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条A190799T29;《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条A191416T1;《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条A191416T10;《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条A252019T253;《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零七条A252019T107

当事人信息

上诉人(原审原告):董守萍,女,1952年8月16日出生,汉族,住湖南省湘潭市岳塘区。
上诉人(原审原告):周锦泉,男,1947年6月16日出生,汉族,住湖南省湘潭市岳塘区。
上述两上诉人共同委托代理人:翟筱雪,北京德和衡(广州)律师事务所律师。
上述两上诉人共同委托代理人:黄有华,北京德和衡(广州)律师事务所律师。
上诉人(原审被告):湘潭市中心医院,住所地湘潭市雨湖区和平路120号。
法定代表人:曾建平,该院院长。
委托代理人:阎忠于,湖南明逸律师事务所律师。
委托代理人:杨文斌,男,1980年6月30日出生,汉族,该医院医生,住湖南省湘潭市雨湖区。
上诉人(原审被告):中南大学湘雅三医院,住所地长沙市河西桐梓坡路138号。
法定代表人:张国刚,该院院长。
委托代理人:邓增,湖南银联律师事务所律师。
委托代理人:牛英,该院职工。

审理经过

上诉人董守萍、周锦泉与上诉人湘潭市中心医院、中南大学湘雅三医院医疗损害赔偿纠纷一案,均不服湖南省长沙市岳麓区人民法院(2009)岳民重字第01630号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后,依法组成合议庭审理了本案,现已审理终结。
上诉人董守萍、周锦泉不服原审判决,上诉请求:一、撤销(2009)岳民重字第01630号民事判决;二、改判湘潭市中心医院赔付上诉人物质性损失226858.65元(医药费53278.74元+住院伙食补助费700元+丧葬费26944.5元+死亡赔偿金625680元+交通费5000元+住宿费5000元+被扶养人生活费417690元的20%)、精神损害抚慰金10000元,共计236858.65元;三、改判中南大学湘雅三医院赔付上诉人物质性损失226858.65元(医药费53278.74元+住院伙食补助费700元+丧葬费26944.5元+死亡赔偿金625680元+交通费5000元+住宿费5000元+被扶养人生活费417690元的20%)、精神损害抚慰金10000元,共计236858.65元;四、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一、原审判决认定的两被上诉人承责比例错误。原审判决酌定两被上诉人仅各自承担10%的责任,该比例过低,应各自承担20%的责任,请求依法予以调整。二、原审对上诉人有关损失的认定错误。1、住院伙食补助费应当按100天每天计算;2、丧葬费应当按原审辩论终结前上一年度(2017)国有在岗职工年平均工资标准计算,计算六个月为26944.5元;3、关于交通费,原审判决酌情1000元,明显过低,应当按5000元计算;4、关于住宿费,上诉人主张5000元住宿费合情合理,应予以支持;5、关于被扶养人生活,本案患者死亡时,上诉人董守萍年满56周岁,上诉人周锦泉年满61周岁,应按照2016年城镇居民人均年消费21420元计算被扶养人生活费,董守萍应计算20年,周锦泉应计算19年,金额共计417690元。原审判决按照标准的50%计算没有依据,且计算的年限错误。6、关于精神损害抚慰金。因为两被上诉人存在严重的过错,给两上诉人造成的精神痛苦是巨大的,请求二审法院予以调整至各支付精神损害抚慰金5000元。综上,原审法院认定事实错误,适用法律有失公平,请求依法予以纠正。
上诉人湘潭市中心医院答辩称,我方认为湘潭市中心医院对患者的行为符合规范,患者的状况与医院无关系。
上诉人中南大学湘雅三医院答辩称,经长沙医学会及湖南省医学会鉴定认定答辩人的医疗行为符合医疗原则,不存在过错,患者死于自身疾病,上诉人董守萍、周锦泉未提交证据推翻以上鉴定意见,且一审法院采信的原告方证陈某1建的个人意见不符合证据的形式和要求,不能作为定则的依据。2、一审法院扩大了对于医方尸检告知义务的解释,患者死亡与湘雅三医院的诊疗行为不存在因果关系,因此一审法院判定答辩人承担10%的法律责任无事实与法律依据,上诉人主张湘雅三医院承担20%的赔偿责任无事实与法律依据,不应得到支持。
上诉人湘潭市中心医院不服原审判决,上诉请求:一、撤销(2009)岳民重字第01630号民事判决,依法发回重审或者查明事实后,改判上诉人不承担赔偿责任;二、由董守萍、周锦泉承担全部诉讼费用。事实与理由:一、一审判决事实认定错误。二、一审判决程序不合法及认为湘潭市中心医院的诊疗行为存在过错的认定明显不当,无事实依据和法律依据。三、一审判决适用法律不当。综上,请求二审法院查明事实,依法审理,正确适用法律,依法改判。
上诉人董守萍、周锦泉答辩称,一、湘潭市中心医院仅仅就最后一次治疗发表意见,我方认为本案患者三次入住湘潭医院,我方开庭的时候也补充了对患者第一次治疗湘潭医院并没有尽到相应义务,所以我方认为湘潭医院是从第一次入院起就存在医疗过错。2、关于专家证人,我方认为专家证人的意见在法律上是为当事人的陈述,本案经过四家鉴定机构都不予受理的情况下,我方鉴于医疗知识的劣势,请相关的专家对本案发表意见,一审法院审核以后予以采纳是符合法律规定的。3、患者虽然未尸检,但是从患者的就诊资料来看,可以推断患者的死因,湘潭医院以患者未尸检来否定专家证人的意见,我方认为不客观。
上诉人中南大学湘雅三医院答辩称,我方认为医学会鉴定意见证据效力及合法性均高于患者方专家证人的个人意见,认为一审法院责任认定无事实和法律依据。
上诉人中南大学湘雅三医院不服原审判决,上诉请求:一、撤销(2009)岳民重字第01630号民事判决第二项,改判中南大学湘雅三医院对董守萍、周锦泉不承担赔偿责任;二、本案一、二审诉讼费由董守萍、周锦泉承担。事实与理由:1患者周圣喨于2008年12月20日从湘潭市中心医院初转让湘雅三医院就诊。我方在对患者的诊断治疗过程中,根据病情行腹腔动脉血管DSA造影术和剖腹探查+小肠部分切除肠吻合术,我院分别与患者家属签署了“手术同意书”,对手术必要性、风险及并发症作了详细的说明,履行了充分的告知义务。长沙市医学会和湖南省医学会的鉴定意见均认为我院不存在医疗过错,原审法院以我院对尸检告知认定我院承担10%的责任没有法律和法理依据。综上,请求二审法院依法支持我院的上诉请求。
上诉人董守萍、周锦泉答辩称,1、事实上本案患者在办理出院手续的时候已经死亡,董守萍当时就发现患者全身已经冰冷,但是湘雅三医院在原告对其治疗行为存在明确异议的情况下,要求我方办理出院,并且没有告知如果对患者死亡原因有异议的情况下有权利提出尸检,我方坚持认为一审法院在这一点上判决无错。2、湘雅三医院以本案经过省市两级医学会鉴定来否认医疗过错,我方认为在侵权责任法实施之后医疗事故鉴定结论不应该作为定案的依据,因为医学会的鉴定本质上讲是为了行政处罚或者行政管理而存在的,此种鉴定也是行业内部的鉴定,在以往很多案例中,经过医学会的鉴定不构成医疗事故甚至医院不存在过失的情况下,通过司法鉴定医院仍然需要承担责任的情况也很常见,本案在司法鉴定无法进行的情况下,一审法院综合原被告双方的陈述判决湘雅三医院承担10%的责任是有依据的,当然我方认为仅仅承担10%的责任是不够的,所以我方也提起了上诉。
上诉人湘潭市中心医院答辩称,对湘雅三医院的上诉理由我方无意见。
董守萍、周锦权向原审法院提出诉讼请求如下:1、请求被告湘潭市中心医院、中南大学湘雅三医院共同向原告董守萍、周锦泉赔付各项损失合计957434.6元(包含医疗费53278.74元、住院伙食补助费700元、丧葬费26944.5元、死亡赔偿金625680元、交通费5000元、住宿费用5000元、被扶养人生活费417690元,以上损失合计1134293.24元的80%即907434.6元;精神抚慰金50000元,合计957434.6元);2、本案的受理费由两被告承担。
一审法院查明,原告周锦泉与原告董守萍之子周圣喨(1979年9月12日出生),自2006年开始出现全身皮肤巩膜黄染,2007年3月因左鼻出血第一次入院湘潭市中心医院耳鼻喉科,体查有皮肤巩膜黄染,后以酒精性××、早期肝硬化(?)转入内科,经护肝降黄等治疗后肝功能明显改善,后又因精索静脉曲张转泌尿外科行精索静脉高位结扎术,术后出院。2008年11月14日,患者再次因皮肤巩膜黄染加重2月第二次入住湘潭市中心医院,入院诊断为黄疸查因:①肝硬化;②病毒性××?;③胆道胰腮疾患。治疗过程中腹部CT显示:肝硬化、脾大、腹水(少量),肝实质内多发小结节影,考虑再生结节或非典型性结节可能大,建议随访追查除外小肝CA,胃镜检查示食管静脉重度曲张,住院25天肝功能好转出院,出院诊断为:1、酒精性肝硬化(失代偿期)脾亢,食管静脉重度曲张,腹水;2、浅表性胃炎;3、胆囊炎。2008年12月16日,患者再次急诊入该院,初步诊断为:酒精性肝硬化(失代偿期),脾亢,食管静脉重度曲张并出血?腹水,急性胃肠炎等。该院对患者采取禁食、止血、制酸护胃、消炎补液、输血等治疗,之后请痔瘘科、普外科、介入科、麻醉科会诊,于同月17日晚行胃肠DSA检查:全消化道血管造影未见明显异常,必要时复查。患者于12月18日凌晨解暗红色血便一次,量约150ML,当日,医嘱单上显示对患者给予了血管活性药物生长抑素。经与普外科会诊:患者经内科保守治疗后效果尚可,目前出血原因及出血部位不清,肝功能child-C级,凝血功能差,建议暂内科保守治疗。12月20日该院将会诊意见以及病人病危等情况告知患者家属后,患者家属联系了中南大学湘雅三医院,将患者转入中南大学湘雅三医院重症监护室治疗。在湘潭市中心医院的病历记录上显示出院诊断为:1、肝硬化(失代偿期)脾亢、食管静脉重度曲张、腹水;2、小肠出血、失血性贫血、失血性休克;3、浅表性胃炎;4、胆囊炎。出院医嘱为建议转上级医院进一步治疗。2008年12月20日,患者周圣喨转入中南大学湘雅三医院接受治疗,该院入院诊断为:1、××后肝硬化(失代偿期)(1)门脉高压症(2)脾亢(3)腹腔积液;2、消化道出血查因:小肠肿瘤?3、发热原因:(1)自发性腹膜炎?(2)肺部感染?之后该院给予补液、输血、止血、减少胃肠血流、保护胃肠粘膜、抗感染、护肝、降血氨等处理,但疗效不佳,出血有加重趋势。次日请放射科会诊,决定行DSA检查:乙状结肠部分血管改变,不排除肿瘤所致。术毕于下午3时返回重症监护室。当晚八时,患者诉心烦不适,并血压下降、血氧饱和度下降,给予紧急气管插管、呼吸机支持治疗,并给予加快输液、输血措施。12月22日在患者家属要求下行剖腹探查,术中见肝脏体积明显缩小,予小肠开创减压,引流出血性液体约3000ML,空肠距屈氏韧带约50CM处可见二个质中肿块,内有二个直径分别为3CM、2CM血管瘤,表面有破口。病检结果:1、结合临床及免疫组化倾向于××后肝硬化;2、(空肠)送检小肠局部静脉呈瘤样增生。术后患者一直处于深昏迷状态,于2008年12月23日清晨死亡。在原一审诉讼期间,在被告方的申请下,长沙市医学会于2010年1月28日作出(2010)长沙医鉴014号医疗事故技术鉴定书,分析意见认为:(一)湘潭市中心医院。1、患者因肝硬化失代偿期,脾亢,食管静脉重度曲张,腹水,小肠出血,失血性贫血入院,行DSA检查无阳性发现,由于当时出血量不大,出血部位不明显,以及患者黄疸高、有低蛋白血症、凝血功能差,医方未行手术探查,而采取保守治疗,未违反医疗常规。相反盲目手术探查,不仅解决不了问题,而且死亡率很高;2、患者在该院经积极地内科治疗,病情未能控制并有加重趋势,在患者家属的要求,且生命体征平稳的情况下,为进一步挽救患者生命,转上级医院,符合医疗常规;(二)中南大学湘雅三医院。1、转入该院后,因患者基础疾病严重,出血部位不明,先行内科治疗,改善病人状况,争取明确病因,未立即行手术治疗是符合医疗原则的;2、由于首次DSA检查未明确出血部位,且病情重,为明确出血部位,同时DSA可以直视下微创止血,因此,医方选择对患者损害小的DSA检查未违反医疗常规;3、在内科经止血、输血等积极治疗,但仍未能控制消化道出血,且生命体征不稳定的情况下,尽管手术风险很大,但医方为寻找出血原因,挽救患者生命,且在患方强烈要求下,拟行剖腹探查术,不违反医疗原则;(三)患者死亡是由于肝硬化、腹水、低蛋白血症、凝血功能障碍、消化道出血疾病本身严重自然转归的过程,与两家医院的诊疗行为无因果关系。其结论是不属于医疗事故。原告对该鉴定结论不服,经申请重新鉴定,湖南省医学会于2010年11月15日作出湘医鉴(2010)47号医疗事故技术鉴定书,亦认为两家医院的诊疗行为符合医疗常规,患者病情十分严重、复杂,其死亡系因其自身疾病发展的自然转归。结论是两家医疗机构均不存在医疗过错,本医疗事件不构成医疗事故。
在本案发回重审过程中,原告申请对两被告是否存在医疗过错,其过错与患者周圣喨死亡具有何种程度的因果关系,以及两被告的责任程度如何进行司法鉴定,一审法院先后委托昆明医科大学司法鉴定中心、湖北同济法医学司法鉴定中心、中国医科大学法医司法鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心四家鉴定机构进行鉴定,均不予受理。其中昆明医科大学司法鉴定中心向一审法院出具不予受理的情况说明中明确系原告表示不在该中心进行鉴定。湖北同济法医学司法鉴定中心向一审法院出具不予受理函的内容包括:“该案例死者尸体未进行解剖,具体死因及有关问题不清,难以准确客观地作出鉴定结论,决定不予受理。”中国医科大学法医司法鉴定中心不予受理的理由为“委托事项超出本机构司法鉴定业务范围,鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力。”司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心向一审法院发出退卷函内容包括:“经本中心相关专业鉴定人认真审阅送鉴书证材料认为:本案由于周圣喨死后未行尸体解剖,故无法明确其确切的死亡原因,就现有送鉴书证材料难以满足委托方的鉴定要求。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第2款之规定,决定不予受理,故退卷。”
在本案审理过程中,原告申请专家证人广东恒鑫司法鉴定所的副主任法医师陈某2作为本案的专家证人出庭作证,陈某2提出意见认为:“1、湘潭市中心医院对患者周圣喨住院治疗过程中存在一定的过错,为轻微因素,参与度为10%-20%;2、中南大学湘雅三医院对患者周圣喨治疗过程中存在过错,为次要因素,参与度为21%-40%。”关于医方的医疗损害与过错,其提出:“湘潭市中心医院对患者周圣喨住院治疗中存在①内科对肝硬化治疗处理不够积极有力,没有尽早给予血管活性药物治疗;②关于肝硬化的诊断记录酒精性肝硬化(失代偿期)成立,后经湘雅三医院病理报告倾向于××后肝硬化。中南大学湘雅三医院对患者周圣喨治疗过程中存在:①关于告知问题:医方对患者行腹腔动脉血管DSA造影术和剖腹探查+小肠部分切除肠吻合术,分别签署了“手术同意书”履行了告知义务,但存在告知不充分,主要是进行DSA手术前患者有权利得到足够的信息,以对他们要接受的检查或治疗做出一个知情的决定。包括:a、预行治疗的基本原理和目的;b、对操作结果的理性期望值;c、介入操作中常见和严重的副作用和处理方法;d、主治医师及团队相关成员的姓名。而医方出具的病历资料中没有该项‘谈话记录’的书面证据可依。②医方对患者行腹腔动脉血管DSA造影术时,医方违背了该项检查‘出凝血功能障碍者应为相对禁忌症’,存在过错。”并说明“本案患者死亡后没有进行尸解,缺乏病理解剖诊断,因而患者的确切死因不明,基于双方通过认可病理资料,因而本次仅针对医方对患者临床诊疗中的书证提出意见。”
另查明,周圣喨于2008年12月16日至2008年12月20日间在湘潭市中心医院治疗花费的医药费为14939.04元,其中统筹支付10644.56元,自付4294.48元;于2008年12月20日至2008年12月23日在中南大学湘雅三医院治疗花费的医药费为53278.74元。原告董守萍今年66岁,原工作单位为湘潭市塑料四厂,原告周锦泉今年71岁,原工作单位为湘潭市三角坪米厂。董守萍与周锦泉另生育有一女儿,取名周钇辰。
上述事实有当事人的当庭陈述,原告提交并经庭审质证的死亡证、火化证、湘潭市中心医院医药费收据、中南大学湘雅三医院医药费收据;被告中南大学湘雅三医院提交并经庭审质证的患者周圣喨在中南大学湘雅三医院的住院病历、长沙市医学会〔2010〕014号《医疗事故技术鉴定书》、湖南省医学会〔2010〕47号《医疗事故技术鉴定书》;被告湘潭市中心医院病历封存报告及病历、长沙市医学会〔2010〕014号《医疗事故技术鉴定书》和湖南省医学会〔2010〕47号《医疗事故技术鉴定书》、以及鉴定机构向一审法院发送的不予受理司法鉴定的回函予以证实,一审法院予以确认。对原告所举陈某2的证言,湘潭市中心医院质证认为三性均不予认可,专家不是临床的医生,没有经过临床专业医生的会诊,是专家个人出具的意见,另外,2008年12月16日16点49分治疗过程中,湘潭市中心医院使用了血管活性药物生长抑素、奥曲肽,12月18日15点28分改用生长抑素,所以被告湘潭市中心医院的内科治疗是及时得当的,关于肝硬化的诊断,患者周圣喨诊断酒精性肝硬化是明确的,从2007年3月22日第一次住院,住院记录明确记载7年前因工作需要饮白酒半斤每日,饮酒史大于五年,具有导致酒精性肝硬化的前提条件,结合患者病史及相关的实验室检查,物理检查结果可以明确诊断酒精性肝硬化失代偿期,患者在湘潭市中心医院的整个诊疗过程是适当的,患者的死亡与湘潭市中心医院的治疗没有因果关系。中南大学湘雅三医院质证认为:其一、对三性均有异议,该份证据不属于专家证人意见,出具该份鉴定意见的陈某2,是一位法医师,其本身并没有取得相应的临床医学的资质,其二、在该份意见出具的过程中也没有相应科室副主任医生会诊的意见,其证据效力仅仅相当于一般人普通的陈述,对于关联性与证明目的方面,被告是否有过错的首要前提是对周圣喨的死因进行评判,限于该案的客观情况,至少在意见中要有相当大的篇幅对周圣喨临床死亡原因进行深入分析,从死亡原因才能评判医疗机构的诊疗行为与周圣喨的死亡之间是否具备因果关系,该意见中提到DSA动脉造影对患者有出凝血功能障碍应为相对禁忌症,其内涵是医务人员可以根据患者的具体情况进行该项检查,周圣喨的病情极度危重,失血的情况一直存在,如果不明确病因,医疗机构没有办法进行下一步处置,对该种情况的评判是医务人员的临床经验和患者的具体情况为准,最后中南大学湘雅三医院倾向于××后肝硬化是参照了病理诊断,湘雅三医院在病人入院后也是进行了生长抑素的输入,其进行DSA的检查是在内科止血、输血或输入生长抑素各种措施疗效不显著的情况下进行的,如果不进行DSA的检查,出血部位不明确,就没办法进行下一步的处理,DSA检查并没有引起病人的出血加重,病人的出血加重考虑是本身的原因引起,与DSA无关,如果病人不做DSA,他的消化道出血还是会加重,DSA与消化道出血之间是同时出现,并不是因果关系。对于原告所举专家证言是否可以认定,一审法院在一审法院认为部分再行阐述。
一审法院认为,本案存在如下焦点问题:(一)被告湘潭市中心医院、中南大学湘雅三医院在对周圣喨的诊疗过程中是否存在过错,该过错对于损害结果的参与度如何确定;(二)原告的损失该如何确定。
一、关于被告湘潭市中心医院、中南大学湘雅三医院在对周圣喨的诊疗过程中是否存在过错,该过错对于损害结果的参与度如何确定的问题。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条的规定:“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的,应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任。没有过错,但法律规定应当承担民事责任的,应当承担民事责任。”因此,关于被告是否应当承担赔偿责任,应当判断两被告对于周圣喨的诊疗是否存在过错。1、关于被告湘潭市中心医院是否存在过错及过错与损害后果之间的参与度问题。结合周圣喨在湘潭市中心医院的病历记录,患者在湘潭市中心医院共有三次住院,其中在第二次住院中诊断周圣喨患有酒精性肝硬化(失代偿期)脾亢,食管静脉重度曲张,但在该次住院治疗的医嘱中没有实施给予血管活性药物的治疗措施,同时,在出院诊断中排除了病毒性××的可能,一审法院结合原告方专家证人陈某2的意见,根据本案的实际情况,确定湘潭市中心医院在对周圣喨的治疗中存在过错,其过错与损害后果之间存在因果关系,并酌情确定其参与度为10%。2、关于被告中南大学湘雅三医院是否存在过错及过错与损害后果之间的参与度的问题。(1)关于医方对患者行腹腔动脉血管DSA造影术是否违背一般医疗规范的问题。原告方专家证人认为医方在患者血小板下降的情况下行DSA造影术,违背了该项检查“出凝血功能障碍者应为相对禁忌症”,而根据长沙市医学会和湖南省医学会的鉴定分析认为患者转入中南大学湘雅三医院后,小肠出血量增多且部位不明确,该院先予内科治疗,并首选再次行DSA腹腔血管造影检查以明确诊断,如呈阳性发现还可进行介入治疗,符合医疗常规。对此,一审法院认为,患者血小板下降并非DSA腹腔血管造影检查的绝对禁忌,医方在进行血管造影检查后进行介入治疗与行破腹探查术选择时面临患者的特殊性,现有证据并不能证实系因医方实施了DSA腹腔血管造影检查造成患者周圣喨小肠血管瘤破裂的后果,因此对原告方专家证人的上述意见一审法院不予采信。(2)关于被告中南大学湘雅三医院是否存在告知不充分的情形。一审法院认为,本案中,医方对患者行腹腔动脉血管DSA造影术和剖腹探查+小肠部分切除肠吻合术,分别签署了“手术同意书”,医方履行了一定的告知义务。但医方在行腹腔动脉血管DSA造影术时,对于该手术是否有其他替代医疗方案存在告知不充分的情况,对于医生首先行腹腔动脉血管DSA造影术而非剖腹探查的原因存在告知不充分的情况。(3)根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定:“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”本案在重审过程中,经一审法院委托司法鉴定机构对被告是否存在过错进行鉴定,其中两家鉴定机构均以死者未行尸体解剖,无法明确其确切的死亡原因为由导致鉴定不予受理。本案中,虽然周圣喨在2008年12月23日办理了出院手续,但在出院时,医方明知患者的生命不可逆转,在患者家属对医方的治疗有异议的情况下,医方仍有义务向患者家属告知尸检事项,因此,被告中南大学湘雅三医院在告知患方尸检事项方面存在过错。该过错虽非诊疗过程中的过错,却影响到发生纠纷后对医疗过错的鉴定,导致无法准确确定患者死因。因此,结合本案案情,一审法院酌情确定被告中南大学湘雅三医院对原告方的损害后果承担10%的赔偿责任。
二、关于原告的损失如何确定的问题。1、医疗费,根据现有证据,周圣喨住院治疗期间总共花去医药费68217.78元,其中统筹支付10644.56元,自付57573.22元,现原告主张53278.74元,一审法院予以确认。2、住院伙食补助费,原告只主张从2008年12月16日至2008年12月23日共七天的住院伙食补助费,一审法院予以确认,一审法院根据本地居民日常生活水平酌定按照每日60元的标准认定住院伙食补助费为420元。3、丧葬费,一审法院根据2008年湖南省职工年平均工资标准23082元,以6个月计算,为11541元。4、死亡赔偿金,结合原告所主张的2016年湖南省城镇居民人均可支配收入31284元,计算20年,为625680元(31284×20);被告主张应当按照原一审辩论终结的上一年度标准计算死亡赔偿金,一审法院认为,因原告的损失一直未得到赔偿,按照原一审辩论终结的上一年度标准计算有悖公平,因此对被告的该主张,一审法院不予采信。5、交通费,一审法院根据原告住院时间长短及其住所远近,酌定为1000元;6、住宿费用,原告主张住宿费损失5000元,因没有相应的依据,一审法院不予支持。7、被扶养人的生活费,需要周圣喨扶养的系其父亲周锦权和母亲董守萍,一审法院结合周圣喨去世时的年龄、被扶养人的扶养人数、原告自身有一定收入以及原告的主张,一审法院酌情按照2016年度城镇居民人均年生活消费支出标准的50%计算两人的扶养费,同时根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第一款的规定:“被扶养人根据扶养人丧失劳动能力程度,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的,计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的,计算二十年。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。”因此,按照上述规定,周锦权的生活费应计算9年,董守萍的生活费应计算14年,金额共计为123165元(10710×9×1/2+10710×14×1/2)。8、精神损害抚慰金。周圣喨去世,势必给原告带来严重的精神痛苦,一审法院根据被告过错程度及所造成的后果综合衡量,酌定由二被告分别赔付原告精神损害抚慰金5000元。综上,除精神损害抚慰金外,原告的各项损失总计为815084.74元。对于该损失,被告湘潭市中心医院和中南大学湘雅三医院应当承担的赔偿责任分别为81508.47元(815084.7×10%),另二被告还应当分别赔偿原告精神抚慰金5000元,故被告湘潭市中心医院和中南大学湘雅三医院总计应当赔偿原告的损失各为86508.47元。
综上,依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定,判决如下:一、限被告湘潭市中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告董守萍、周锦权医疗费、丧葬费等各项损失共计86508.47元;二、限被告中南大学湘雅三医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告董守萍、周锦权医疗费、丧葬费等各项损失共计86508.47元;三、驳回原告董守萍、周锦泉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4787元,由原告周锦泉、董守萍承担3829元,由湘潭市中心医院承担479元,被告中南大学湘雅三医院承担479元。
本院二审期间,双方当事人均未提交新的证据。
本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为,本案争议焦点为,(一)被告湘潭市中心医院、中南大学湘雅三医院在对周圣喨的诊疗过程中是否存在过错,该过错对于损害结果的参与度如何确定;(二)原告的损失该如何确定。
关于焦点一,首先,关于湘潭市中心医院是否存在过错及过错与损害结果之间的参与度问题。周圣喨因病多次前往湘潭市中心医院治疗,其中在第二次住院治疗期间,在确诊周圣喨患有酒精性肝硬化(失代偿期)脾亢,食管静脉重度曲张的情况下,未对患者周圣喨进行血管活性药物的治疗措施,在出院诊断中排除了病毒性××的可能。虽然湘潭市中心医院对周圣喨的诊断基本符合客观事实,但在诊疗过程中的部分环节确有不当之处,原审法院依据上述事实认定湘潭市中心医院存在过错,并无不当,本院予以采信。原审法院酌情确定湘潭市中心医院过错参与度为10%,本院综合本案实际情况,结合专家证人陈某2的意见,酌情将上述比例调整至15%。

原告诉称

其次,关于中南大学湘雅三医院是否存在过错及过错与损害结果之间的参与度问题。患者周圣喨是依照湘潭市中心医院会诊后的意见,而转入中南大学湘雅三医院重症监护室治疗,此时周圣喨的病情已较为严重。医院在对危重病人进行救治时,应首先审查医方的诊疗行为是否符合医疗常规,而不能因存在患者死亡的后果,而倒推认定医院存在过错。中南大学湘雅三医院根据对周圣喨进行腹腔动脉血管DSA造影术和剖腹探查+小肠部分切除肠吻合术时,已事先征得董守萍、周锦泉的同意,并且告知相应的手术风险,中南大学湘雅三医院已尽到了充分告知的义务,并无过错,且其诊疗行为并不存在违反医疗规则的情形,原审法院认定中南大学湘雅三医院的诊疗行为并无过错,本院予以采信。另,中南大学湘雅三医院在对周圣喨治疗完毕并通知其出院时,周圣喨已处于深度昏迷状态,在生命体征存在不可逆的可能性的情况下,中南大学湘雅三医院仅通知患者家属办理出院手续,在双方存在争议的情况下,未尽到向患者家属告知尸检事项的义务,最终导致周圣喨的死亡无法查实,中南大学湘雅三医院存在过错。中南大学湘雅三医院上诉称其诊疗行为不存在过错,故不承担责任。在医疗损害案件中,医方的诊疗行为是否存在过错,是认定医方承担责任最为重要的依据,但并非唯一的依据。医方仍负有告知患者相应的风险、权利等义务,若未尽到相应义务,医方仍应承担相应的责任。故中南大学湘雅三医院仍应承担相应的责任,综合本案实际情况,本院酌情认定中南大学湘雅三医院就本案损害后果承担15%的责任。
综上,湘潭市中心医院与中南大学湘雅三医院提出的其不承担赔偿责任的上诉请求,本院不予采信。湘潭市中心医院与中南大学湘雅三医院就本案损害后果各自承担15%的赔偿责任。
关于焦点二,1、住院伙食补助费,原审法院根据患者的住院天数及年份,依照2008年的生活水平酌情认定按60天每天计算,并无不当,本院予以维持。董守萍、周锦泉主张按100元每天计算,缺乏事实依据。2、丧葬费,该费用是死者死亡时丧葬事宜的一次性费用,本案患者周圣喨于2008年死亡,该费用并不因案件审理的周期的延长而因此增加,故原审按照2008年度标准计算丧葬费,于法有据,本院予以支持。3、交通费,该费用是指受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际产生的用于交通的费用。董守萍、周锦泉上诉称因诉讼事宜而产生大量的交通费,不属于上述赔偿的范围,本院不予采信。原审法院在董守萍、周锦泉未提供相应票据的情况下,酌定交通费为1000元,并无不当,本院予以维持。4、住宿费,该费用是指受害人确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院,受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费用。董守萍、周锦泉并非提供充分证据证明上述费用产生及其金额,且其主张因诉讼而产生的住宿费不属于法定的赔偿范围,本院不予采信。原审法院未支持董守萍、周锦泉的该项诉讼请求,并无不当,本院予以维持。5、被扶养人生活费,董守萍、周锦泉共同养育子女两人,即儿子周圣喨、女儿周钇辰,原审法院综合考虑被扶养的扶养人数及案件的相关事实,酌定被扶养人生活费按法定标准的50%计算,于法有据,本院予以维持。6、精神损害抚慰金,该费用的认定应综合考虑损害事实给予受害人及其家属的伤害程度、侵权人的过错程度等因素。如前所述,湘潭市中心医院与中南大学湘雅三医院各自承担15%的赔偿责任,两者就本案损害事实的发生并非承担主要过错和责任,故原审法院酌定认定精神损害抚慰金为5000元,并无不当,本院予以维持。故本院确定,除精神损害抚慰金外,董守萍、周锦泉的各项损失共计815087.74元,湘潭市中心医院和中南大学湘雅三医院应当承担的赔偿责任分别为122262.71元(815087.74元×15%),另湘潭市中心医院和中南大学湘雅三医院应当分别赔偿董守萍、周锦泉的精神损害抚慰金5000,故湘潭市中心医院和中南大学湘雅三医院应当分别赔偿董守萍、周锦泉损失共计127262.71元。

本院认为

综上,上诉人董守萍、周锦泉的部分上诉请求成立,本院予以支持。上诉人湘潭市中心医院、中南大学湘雅三医院的上诉请求不能成立,本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零七条第(二)项之规定,判决如下:

裁判结果

一、维持(2009)岳民重字第01630号民事判决第三项;
二、变更(2009)岳民重字第01630号民事判决第一项“限被告湘潭市中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告董守萍、周锦权医疗费、丧葬费等各项损失共计86508.47元”为“限湘潭市中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告董守萍、周锦权医疗费、丧葬费等各项损失共计127262.71元”
三、变更(2009)岳民重字第01630号民事判决第二项“限被告中南大学湘雅三医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告董守萍、周锦权医疗费、丧葬费等各项损失共计86508.47元”为“限中南大学湘雅三医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告董守萍、周锦权医疗费、丧葬费等各项损失共计127262.71元”
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案二审案件受理费4787元,由董守萍、周锦权承担2787元,湘潭市中心医院和中南大学湘雅三医院分别承担1000元。
本判决为终审判决。

裁判人员

审判长 杨 雅
审判员 肖志维
审判员 刘文涛

裁判时间

二〇一九年四月十五日

书记员

法官助理严新龙

书记员刘胜
附相关法律条文:
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:
(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;
(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的,以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;
(三)原判决认定基本事实不清的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判;
(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后,当事人提起上诉的,第二审人民法院不得再次发回重审。

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